Intake inplannen – The Counseling Studio

Intakeformulier – The Counseling Studio

In welke taal wil je de intake invullen?

Nederlands

English

Persoonlijke gegevens

Personal Details

Voornaam

Achternaam

First name

Last name

Date of birth

Geboortedatum

Street

House number

ZIP

Straat

Huisnummer

Postcode

Phone number

Telefoonnummer

E-mail

Email address

Zorgverzekering

Health insurance

BSN (Dutch Citizen Service Number)

BSN

Huisarts

General practitioner

Marital status

Burgerlijke staat

Occupation/work situation

Beroep/werksituatie

Pregnancy/Birth

Zwangerschap/geboorte

Are you currently pregnant?

Yes

Ben je momenteel zwanger?

Nee

If yes, how many weeks pregnant are you?

Zo ja, hoeveel weken ben je zwanger?

What is your due date?

Wat is je uitgerekende datum?

Which pregnancy and/or birth is this for you?

Hoeveelste zwangerschap en/of bevalling is dit?

Can you briefly describe how this experience has been?

Kun je kort beschrijven hoe deze ervaring is geweest?

Reason for Seeking Support

Aanleiding aanmelding

What is the main reason you are seeking coaching/therapy?

Wat is de belangrijkste reden dat je je aanmeldt voor coaching/therapie?

Are there any specific themes you would like to work on?

Zijn er specifieke thema’s waar je aan wilt werken?

What do you hope to achieve through the guidance?

Wat hoop je te bereiken met de begeleiding?

What are the most impactful events you have experienced in your life?

Wat zijn de meest ingrijpende gebeurtenissen die je hebt meegemaakt in je leven?

What would you like support with?

Wat is je hulpvraag?

Physical and Mental Well-being

Lichamelijk en mentaal welzijn

Are you currently experiencing any physical symptoms? If so, which ones?

Ervaar je momenteel lichamelijke klachten? Zo ja, welke?

When did these symptoms begin?

Wanneer zijn deze klachten begonnen?

Can you identify one or more possible triggers?

Kun je één of meer aanleidingen aanwijzen?

Have you previously received coaching, therapy or psychological support?

Yes

Heb je eerder coaching, therapie of psychologische hulp gehad?

Nee

If so, can you briefly explain?

Zo ja, kun je dit kort toelichten?

Medical background

Medische achtergrond

Are you currently under the care of a midwife, gynaecologist or another healthcare professional?

Yes

Sta je onder behandeling van een verloskundige, gynaecoloog of andere zorgverlener?

Nee

If so, with whom and where?

Zo ja, bij wie en waar?

Are you taking any medication?

Yes

Gebruik je medicatie?

Nee

If so, which medication?

Zo ja, welke?

Are there any medical circumstances that may be relevant to the guidance?

Zijn er medische bijzonderheden die relevant kunnen zijn voor de begeleiding?

Social Environment and Support

Sociale omgeving en ondersteuning

What does your support network look like?

Hoe ziet jouw vangnet eruit?

Is your partner involved in the process?

Yes

Is je partner betrokken bij het traject?

Nee

What does your (family) situation look like?

Hoe ziet jouw (gezins)situatie eruit?

What was your position within the family you grew up in (oldest/youngest)?

Wat was jouw plaats binnen het gezin waar je uit komt (oudste/jongste?)

How was/is your relationship with your parents?

Hoe was/is het contact met je ouders?

Practical Information

Praktische informatie

How did you find me?

Hoe ben je bij mij terecht gekomen?

Additional Information

Aanvullende informatie

Is there anything else you would like to share that is important for me to know?

Is er nog iets dat je graag wilt delen en dat belangrijk is voor mij om te weten?

Do you give permission for me, if necessary, to consult with your midwife/gynaecologist/general practitioner?

Yes

Geef je toestemming dat ik, zo nodig, overleg met je verloskundige/gynaecoloog/huisarts

Nee

ingevuld en geef toestemming om deze gegevens te gebruiken ten behoeve van coaching en therapie.

Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en geef toestemming om deze gegevens te gebruiken ten behoeve van coaching en therapie.

ingevuld en geef toestemming om deze gegevens te gebruiken ten behoeve van coaching en therapie.

I declare that I have completed this form truthfully and give permission for this information to be used for the purposes of coaching and therapy.

Coaching en therapie rondom zwangerschap, geboorte, moederschap en persoonlijke ontwikkeling.

Ontdek

info@thecounselingstudio.nl

@thecounselingstudionl

Privacyverklaring

Algemene voorwaarden

Website gebouwd door Lion Creations